Kök Neden Analizi Nedir?
Kök Neden Analizi (RCA), herhangi bir arıza, eksiklik veya sorunun temel nedenini bulmak için kullanılan bir yöntemdir.
En çok sağlık, bilim ve üretim/mühendislik gibi sektörlerde kullanılır ancak ilkeleri her ortamda kullanılabilir.
Temel bir sorun çözme aracı olan Kök Neden Analizi, etkili ve uzun ömürlü çözümler üretebilmek için sorunun kaynağını bulmaya odaklanır. Örneğin ağrıyan ayak bileğinden şikayet eden birini ele alalım. Bu kişiye basitçe bir ağrı kesici ilaç verebilirsiniz, ancak bu ağrının temel nedenini çözmez, yalnızca ağrının belirtisini çözer.
Kök Neden Analizi ile ne olduğunu, neden olduğunu ve tekrar olmasını nasıl önleyebileceğinizi keşfedip tanımlayabileceksiniz.
ANAHTAR ÇIKARIMLAR
Kök Neden Analizi, çeşitli sektör ve alanlardaki sorunların temel nedenini belirlemek için kullanılır.
Kök Neden Analizinin 4 adımı tanımlama, veri toplama, nedensel grafik oluşturma ve çözümdür.
Her zaman korelasyonel faktörler ile katkıda bulunan faktörler arasında ayrım yaptığınızdan emin olun.
Nedensel faktörlerin haritasını çıkarmak için 5 Neden veya Balık Kılçığı Diyagramı gibi araçları kullanın.
3 Kategoride Nedensel Faktörler
Üretim veya herhangi bir şirket ortamında, tüm nedensel faktörler 3 geniş kategoriye ayrılabilir.
Fiziksel nedenler: Arızalı makineler, bozuk aletler, bozulan altyapı, vb.
İnsani nedenler: İnsan hatası, prosedürlere uygunsuzluk, vb.
Organizasyonel nedenler: Belirsiz süreçler, yetersiz eğitim/işe alıştırma, yetersiz yönetim, vb.
Çoğu sorun veya arıza birden fazla nedensel faktör içerir.
Örneğin, bir makineyle ilgili bir sorun olabilir (fiziksel neden), bu sorun bakım eksikliğinden kaynaklanabilir (insani neden), bu sorun da bakım programının oluşturulmamasından kaynaklanabilir (organizasyonel neden).
Bunu daha da küçük kategorilere ayırmak, bir sorunun temel nedenleri hakkında daha da fazla bilgi sağlayacaktır. Ancak bu 3 geniş kategori başlangıç için harika bir yerdir.
Kök Neden Analizinin 4 Adımı
Kök Neden Analizi sayısız farklı şekilde gerçekleştirilebilir, ancak çoğu zaman süreç bu 4 temel adımı takip eder.
Tanımlama: Bu adımda, sorunun ne olduğunu, semptomların neler olduğunu ve gözlemlenebilir şekilde neler olduğunu belirlemek isteyeceksiniz.
Bu tanımlamayı yaparak, analizin geri kalanını daha iyi yönlendirebileceksiniz.
Veri Toplama: Mevcut tüm verileri toplayın ve sorunun daha geniş çaplı etkisini tam olarak değerlendirin.
Ortaya çıkan sorundan başlayarak geriye doğru ilerleyin ve ardından bu soruna yol açan her bir katalizörü bulun.
Nedensel grafik oluşturma: Şimdi topladığınız tüm bilgileri sıralama zamanı.
Olayların görsel bir haritasını veya zaman çizelgesini oluşturmak için 5 Neden veya Balık Kılçığı diyagramlarından birini kullanın.
Bu, Kök Neden Analizinizi yapılandırılmış ve görsel bir formatta bulmanızı ve başkalarıyla paylaşmanızı sağlayacaktır.
Çözüm: Siz ve ekibiniz kök nedenin ne olduğunu belirledikten sonra, sorunu gidermek için uygun adımları atabilirsiniz.
Mümkünse, temel nedeni düzelterek işe başlayın ve daha sonra ilk tanımlanan soruna doğru ilerleyin.
Bu yapıldığında, sorun, kök neden ve sonraki faktörler ortadan kaldırılmalıdır.
Değilse, süreci yeniden başlatmanız gerekecektir.
2 Kök Neden Analizi Yöntemleri
5 Neden
5 Neden, oldukça basit bir süreç olduğu için neredeyse tüm Kök Neden Analizlerinde kullanılabilir.
Buradaki fikir, bir sorunla karşılaşıldığında beş kez “neden” diye sormaktır.
Bu şekilde yüzeysel nedensel faktörlerden nihai kök nedene doğru aşamalı olarak ilerleyebilirsiniz.
Örneğin, şirketinizin Chesterton’a benzer şekilde yüksek kaliteli mekanik salmastralar ürettiğini ve monte ettiğini düşünün. Küçük bir not, VKS kullanarak eğitim sürelerini yarıya indirdiklerini biliyor muydunuz?
Senaryoya geri dönelim. Son zamanlarda, contalar muayenede başarısız oluyor. Neden? Operatörler onları doğru şekilde monte etmiyor. Neden mi? Operatörler mühürlerin nasıl yapılması gerektiğinden %100 emin değiller. Neden mi? Çünkü onlar yeterli eğitimden yoksun yeni çalışanlar. Neden mi? Çünkü yeni çalışanlarımız için yeterli bir eğitim programımız yok. Neden mi? Çünkü şirket işgücünü geliştirmeye ve eğitime öncelik vermiyor.
Ve burada varsayımsal sorunumuzun cevabını bulduk. Bu durumda, 5 Neden şu şekilde haritalanacaktır.
Nedenlerin sayısı kesin ve katı bir kural değildir. Gerçekte, 3-7 neden arasında bir yerde sormak isteyeceksiniz. Bu aralığın altındaysa, büyük olasılıkla temel nedeni yeterince derinlemesine araştırmamışsınızdır. Bu aralığın üzerindeyse, büyük olasılıkla hava durumu veya küresel olaylar gibi kontrolünüz dışındaki faktörlere çok fazla ilerlemişsinizdir.
Balık Kılçığı Diyagramı
Balık kılçığı diyagramı, daha büyük bir soruna/başarısızlığa/olaya yol açan birden fazla faktörü araştırmak için kullanılır.
Ortaya çıkan diyagram, balık kılçığı şekline çok benzeyen soruna yol açan tüm nedensel faktörleri gösterir.
Örneğin, tesisinizde son bir ay içinde 7 ayrı ve görünüşte birbiriyle ilgisiz kaza yaşandığını düşünün. Bu durum verimliliğe zarar veriyor ve bakım ve duruş süreleri açısından önemli bir maliyete neden oluyor. Tüm çalışanlarınızı bir toplantıya çağırır ve kaza oranının artmasına neden olan faktörleri gözden geçirir ve bir balık kılçığı diyagramı oluşturursunuz. Bu, tüm kazaları birkaç temel kategoriye ayırarak operasyon içinde hangi alanların en çok odaklanmaya ihtiyaç duyduğunu ortaya çıkarır.
Burada kazaların büyük bir kısmının yöntemler ve insan gücü altında toplandığını görebiliriz. Bunu bilmek ve ekip olarak çözmek, doğru çözümleri bulmanızı ve bilinçli bir fark yaratmanızı sağlar.
Kök Neden Analizi ve Fayda-Maliyet Analizi
Kök Neden Analizinde dikkat edilmesi gereken bir husus, çözümün sorundan daha pahalıya mal olmadığından emin olmaktır.
Süreçlerimizin ve makinelerimizin düzgün çalışıp çalışmadığını bilmek istemek asla kötü bir şey değildir.
Ancak günün sonunda çözüm, sorunla yaşamaktan daha pahalıya mal olmamalıdır.
Çözüm her zaman daha büyük bir yatırım getirisi sağlamalıdır.
İşte bu nedenle Kök Neden Analizi başarılı ve bakımlı bir operasyonun anahtarıdır. İnsanların akıllı kararlar almaları ve etkili çözümler bulmaları için operasyonlarındaki nedensel faktörler hakkında önemli bilgiler edinmelerini sağlar.
